Як писати історію хвороби

Як писати історію хвороби

Історія хвороби не обмежується перерахуванням скарг хворого і з’явилися симптомів. Лікар повинен провести ціле «розслідування», щоб отримати максимум інформації, без якої постановка діагнозу і лікування будуть неможливі.

Інструкція

  1. Запишіть особисті дані пацієнта — його прізвище, ім’я, по батькові, дату народження. Вкажіть домашня адреса і місце роботи (або номер дитячого садка / школи, назва інституту).
  2. Дізнайтеся скарги хворого. Запишіть, біль якого характеру його турбує і де, на його думку, знаходиться джерело. Не завадить і додаткова інформація про незначні, на перший погляд, зміни в самопочутті пацієнта — наприклад, коректування пріоритетів в їжі або змінене сприйняття запахів. Не слід відсікати скарги, які безпосередньо не пов’язані з джерелом болю — вони можуть виявитися підказками при постановці діагнозу.
  3. Складіть анамнез захворювання. Оскільки не всі люди на прийомі у лікаря здатні максимально докладно і чітко описати свій стан, задавайте уточнюючі питання. Запитайте, коли саме і за яких умов людина відчула нездужання, що цьому передувало, що він їв або пив, в якому емоційному стані перебував і який вплив навколишнього середовища відчував. Поцікавтеся, як розвивалася біль (посилювалася або слабшала з часом), в якій послідовності виникали симптоми. Якщо хворий приймав якісь препарати, щоб полегшити стан, дізнайтесь їх назву і дозування.
  4. Зберіть анамнез життя пацієнта. На цьому етапі роботи від лікаря потрібно бокові уважність і вміння зіставляти розрізнені факти. Важливими можуть виявитися відомості будь-якого характеру, тому попросіть прийшов на прийом розповісти його біографію, назвати перенесені з моменту народження захворювання, описати умови роботи, побуту і статевого життя. Поставте позначки про наявні шкідливі звички і можливих інтоксикаціях, а також спадкові захворювання.
  5. Маючи на руках детальну історію хвороби, лікар може поставити попередній діагноз. Для його підтвердження або спростування проводиться об’єктивне дослідження (загальне і у вузьких фахівців) і видається, якщо є така необхідність, напрям на додаткове обстеження за допомогою медичної техніки.