Як заповнювати історію хвороби

Як заповнювати історію хвороби

Правильно заповнена історії хвороби впливає на швидкість роботи медичного персоналу та на результат лікування. Необхідно активно розпитувати хворого і заносити дані бесіди до бланку історії хвороби.

Інструкція

  1. Вкажіть на титульному аркуші прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, повна дата народження, домашня адреса, місце роботи, дату надходження до медичної установи і діагноз при вступі. Пишіть розбірливо при заповненні історії хвороби від руки.
  2. В розділ «Паспортна частина» впишіть прізвище, ім’я, по батькові хворого, вік, дату надходження в лікарню і діагноз при вступі. У процесі лікування доповніть цей розділ клінічним і остаточним діагнозами, а також датою виписки. При написанні діагнозу виділіть основне і супутнє захворювання, їх ускладнення.
  3. Перерахуйте всі скарги хворого в розділі «Скарги при надходженні», деталізуйте їх. Якщо пацієнт небагатослівний, самостійно задавайте питання.
  4. У «анамнезі захворювання» опишіть, коли пацієнт вперше відчув себе погано, як з цього моменту до потрапляння в лікарню змінювалося його стан.
  5. У частині «Анамнез життя» напишіть, як пацієнт ріс і розвивався в дитинстві, які захворювання та операції переніс, чи є у нього алергія. Якщо у пацієнта є шкідливі звички, про це робіть запис у даному розділі історії хвороби.
  6. Лист «Об’єктивний огляд» заповніть даними огляду пацієнта. Опишіть всі зміни, які виявили.
  7. Поставте діагноз на підставі скарг, анамнезу і даних об’єктивного огляду в розділі «Попередній діагноз».
  8. Призначте лікування і запишіть його в «Листі призначень». Назви ліків пишіть в стовпчик у лівій частині сторінки латинською мовою у вигляді рецептів. Дослідження, які повинен пройти пацієнт запишіть праворуч від рецептів.
  9. Кожен день в «Щоденниках спостереження» описуйте скарги хворого при огляді, що змінилося в його стані
  10. Перед випискою напишіть епікриз, в якому коротко перерахуйте дані всіх розділів і результат лікування.